Schweiz

«Es wird immer schwieriger, den Überblick zu wahren»

Der Ombudsmann der Krankenkassen muss jährlich 5000 Fälle behandeln. Die Kassen versuchen zum Teil mit allen Mitteln, Leute abzuwimmeln oder Leistungen nicht zu bezahlen.

Mit Rudolf Luginbühl sprach Daniel Foppa in Luzern

Seit wenigen Tagen sind die Krankenkassenprämien für 2008 bekannt. Kommt nun mehr Arbeit auf Sie zu?
Die Prämienerhöhungen sind moderat ausgefallen, weshalb es zu relativ wenig Kassenwechseln kommen könnte. Gleichzeitig bieten die Kassen immer neue Versicherungsmodelle an, und die neuen Billigkassen sind aktiv wie noch nie. Es wird für die Versicherten immer schwieriger, den Überblick zu wahren. Ich erwarte nicht weniger Arbeit.

Wieviel Anfragen treffen bei Ihnen ein?
Pro Jahr etwa 5000. Zumeist sind es Fragen zum Kassenwechsel und zu Fällen, bei denen die Kasse eine Leistung nicht bezahlt. Wir geben keine konkreten Empfehlungen für oder gegen eine Kasse ab, erklären aber Vor- und Nachteile verschiedener Versicherungsmodelle. Zudem raten wir den Versicherten, vor einem Kassenwechsel zu überlegen, wie zufrieden man bisher mit seiner Krankenkasse war. Ich empfehle den Versicherten nicht, einfach zur jeweils billigsten Kasse zu wechseln.

Sie werden von den Krankenkassen bezahlt. Können Sie sich überhaupt unabhängig für die Anliegen der Versicherten einsetzen?
Wir sind zwar eine Branchen-Ombudsstelle, doch unsere Unabhängigkeit ist gewahrt. Im Stiftungsrat, welcher der Ombudsstelle vorsteht, sind die Kassenvertreter in der Minderheit.

Was für Möglichkeiten haben Sie, um sich für die Versicherten einzusetzen?
Wir haben keine Weisungsbefugnisse, und wir schwärzen keine Kasse bei der Aufsichtsbehörde an. Wir können einer Versicherung aber sehr klar zum Ausdruck geben, was wir von ihrem Vorgehen halten. Das kann bis zur Intervention beim Kassendirektor gehen. So wird zumeist eine Lösung gefunden. Wenn nicht, empfehlen wir dem Versicherten im Extremfall, den Rechtsweg zu beschreiten.

Allgemein scheint der Informationsbedarf gross zu sein. Laut einer Studie der Krankenversicherer weiss nur jeder Vierte der Befragten, dass man die Grundversicherung jedes Jahr wechseln kann.
Viele Leute nehmen sich nicht die Zeit, sich mit der komplexen Materie Krankenversicherung zu beschäftigen. Dabei ist klar: Jede Kasse ist verpflichtet, jede Person in die Grundversicherung aufzunehmen. Niemand muss sich abweisen lassen. Mit solchen Fällen sind wir immer wieder konfrontiert: Eine Kasse versuchte so genannt schlechte Risiken abzuwimmeln, indem sie den Interessenten alle Nachteile der Zugehörigkeit zur betreffenden Kasse hervorhob. In einem anderen Fall wurden Interessenten mit einem Berg von Formulare eingedeckt, die sie ausfüllen mussten. Davon soll man sich nicht beirren lassen: Ein einfaches Schreiben genügt, und die Kasse muss einen aufnehmen.

Was ist mit Fragen nach dem Gesundheitszustand?
Wer in die Grundversicherung aufgenommen werden will, darf nicht nach dem Gesundheitszustand befragt werden. Uns lag zum Beispiel der Fall vor, dass unter dem Vorwand der Leistungskoordination gezielt nach allfälligen IV-Leistungen gefragt wurde. Oder der Person wurde eine Zusatzversicherung nahe gelegt, obwohl sie das gar nicht wollte. Auf Grund der Fragen zum Gesundheitszustand, die man bei einem Zusatzversicherungs-Antrag beantworten muss, wollte die Kasse erfahren, ob es sich bei der Person um ein gutes oder schlechtes Risiko handelt - das man eventuell besser abwimmeln sollte.

Was ist beim Abschluss einer Zusatzversicherung zu beachten?
Die Kasse ist nicht verpflichtet, Sie in eine Zusatzversicherung aufzunehmen. Allgemein stellen wir eine deutlich verschärfte Aufnahmepraxis fest. Gleichzeitig treten vermehrt selbstständige Versicherungs-Makler auf, die Zusatzversicherungen anpreisen. Dabei werden auch Versprechungen gemacht, die nicht eingehalten werden können. So hat ein Vermittler einer Frau den Abschluss einer Zusatzversicherung nahe gelegt. Die Frau war wegen eines Rückenleidens auf regelmässige Massagen bei einem Alternativmediziner angewiesen. Der Makler erklärte ihr, dieses Leiden sei eine Bagatelle, dass sie beim Versicherungsantrag nicht angeben müsse. Als die Frau aber nach Abschluss der Versicherung von der Kasse die Bezahlung der Massagen einforderte, weigerte sich diese mit dem Argument, sie habe unvollständige Angaben gemacht. Dank unserer Intervention zeigte sich die Kasse kulant.

Was soll man beim Umgang mit Maklern beachten?
Das Problem der Makler ist, dass sie auf Provisionsbasis arbeiten, und darum nicht immer das für den Kunden ideale Versicherungsmodell vorschlagen. Dies wäre der Fall, wenn der Versicherte und nicht die Kassen den Makler bezahlen, wie es bei vielen Finanzberatungen der Fall ist. Ein Makler sollte belegen können, dass er im Register der Versicherungsvermittler registriert oder direkt an eine Versicherungsgesellschaft gebunden ist. Zudem sollte er den Versicherten verschiedene Offerten unterbreiten und sie nicht einfach zum Abschluss eines bestimmten Versicherungsmodells drängen.

Die meisten Anfragen, die Sie erreichen, betreffen Fälle, bei denen die Kassen eine Leistung nicht bezahlen wollen. Können Sie weitere Beispiele nennen?
Eine Frau liess aus medizinischen Gründen eine Brustverkleinerung vornehmen und die Kasse weigerte sich, dafür zu zahlen. Zunächst begründete sie es damit, die Frau habe zu wenig Informationen geliefert. Die Patientin lieferte einen Arztbericht nach, die Kasse weigerte sich weiterhin - unter dem Vorwand fehlender Röntgenbilder. Als diese geliefert wurden, hiess es plötzlich, die Frau hätte vor der Operation zu wenig Physiotherapie gemacht. Damit ging uns die Kasse in die Falle, denn genau diese Physiotherapie hatte sie vorher abgelehnt. Auf Grund unserer Intervention bezahlte die Kasse darauf den Eingriff.

In Ihrem Jahresbericht schreiben Sie von einer Zunahme der Fälle in Zusammenhang mit der Spitex.
In der Tat nehmen diese Fälle zu, und sie bereiten uns Sorgen. Wenn die Spitex-Behandlung um einen bestimmten Grad teurer ist als die Behandlung im Pflegeheim, kann die Kasse ihre Leistung auf den Pflegeheim-Tarif reduzieren. Die Rechtsprechung in diesem Bereich entwickelt sich allerdings erst. So ist nicht abschliessend festgelegt, ab welchem Grad die Kasse nur noch den Pflegeheim-Tarif bezahlen muss. Einzelne Kassen versuchen, dies auszureizen und wollen nur noch den Pflegeheim-Tarif bezahlen. Das hat zur Folge, dass ältere Menschen Abschied von der Pflege in der gewohnten Umgebung nehmen und in ein Pflegeheim eintreten müssen.

Was kann der Ombudsmann dagegen tun?
Wir prüfen jeden Einzelfall und nehmen mit der Kasse Rücksprache. Uns liegt der Fall eines 100-Jährigen vor, bei dem die Kasse die Spitex nicht mehr bezahlen wollte - obwohl das Pflegeheim nur sehr wenig günstiger war und auch sonst viele Gründe für die Pflege zu Hause sprachen. Nach langen Diskussionen konnten wir die Kasse davon überzeugen, dass sie nicht bloss den Pflegeheim-Tarif ausrichtete.