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«Das Spital hat eine gewisse Autorität»

Millionen von Franken werden vergeudet, weil die Spitalärzte teure, aber nur scheinbar bessere Medikamente verordnen, sagt der Hausarzt und Pharmakologe Etzel Gysling.

Mit Etzel Gysling* sprach Martina Frei

In der letzten Ausgabe Ihrer Fachzeitschrift «pharma-kritik» kritisieren Sie viele Spitalärzte, sie würden Geld zum Fenster hinaus werfen. Weshalb?

Im Spital erhalten ältere Menschen heute quasi routinemässig einen so genannten Protonenpumpenhemmer, um den Magen zu schützen. Diese Arzneimittel werden in der Regel noch über den Spitalaufenthalt hinaus verordnet. Es fällt auf, dass praktisch alle Patienten, die aus Spitälern entlassen werden, Nexium, also das teuerste dieser Medikamente bekommen. Das weiss ich nicht nur aus meiner Gegend, sondern auch von Kollegen aus Bern und anderen Regionen.

Ist das teuerste nicht auch das beste Mittel?

Nein, es gibt verschiedene Wirkstoffe, die aber gleich gut wirken. Esomeprazol – unter dem Namen Nexium im Handel – und Omeprazol sind praktisch identisch, nur ist Omeprazol die Mischung von zwei Molekülen, die sich allein stereochemisch unterscheiden. Esomeprazol entspricht dem einen der beiden, nämlich dem «linksdrehenden» Molekül. Das ändert aber nichts an der Wirksamkeit. Im Preis unterscheiden sie sich beide jedoch, weil beim Omeprazol das Patent abgelaufen ist und es preiswerte Generika gibt. Das jüngere Esomeprazol dagegen steht unter Patentschutz. Würde man beide Medikamente in gleicher Dosierung auf ihre Wirkung hin testen, käme mit grosser Sicherheit das gleiche Ergebnis heraus.

Wurde der Vergleich denn nicht gemacht?

Doch, aber mit Tricks. Die übliche Dosis für Omeprazol sind 20 Milligramm. In den Studien aber wurde ziemlich konsequent verglichen, wie doppelt so viel, nämlich 40 Milligramm, Esomeprazol im Vergleich zu 20 Milligramm Omeprazol wirken. Da hat das höher dosierte besser abgeschnitten. Auf Grund der Daten, die wir kennen, ist aber anzunehmen, dass 20 Milligramm «Nexium», also Esomeprazol, genauso gut wirken würden wie 20 Milligramm Omeprazol.

Weshalb planen die Firmen ihre Studien so?

Das ist eine ihrer Taktiken um den Verlust abzufedern, der entsteht, wenn ein Patent abläuft. Man kreiert Ersatzsubstanzen oder macht Studien, bei denen das Konkurrenzprodukt zum Beispiel in einer niedrigeren Dosierung gegeben wird.

Hersteller-gesponserte Studien liefern in der Tat oft Ergebnisse im Sinne der Firma.

Das ist das Verrückte: Es gelingt den Firmen immer wieder zu zeigen, dass eine neue Substanz wirksamer ist als eine alte, obwohl es nicht stimmt. Ich will nicht sagen, dass es keinen Fortschritt gäbe. Aber die Studien werden häufig so angelegt, dass das neue Präparat wirksamer sein muss. Auf dem Antidepressiva-Markt etwa wird versucht, immer wieder etwas Neues, angeblich Wirksameres einzuführen. Dafür wird dann zusätzlicher Nutzen propagiert, aber in Wahrheit sind die neuen Wirkstoffe den alten wohl nicht entscheidend überlegen.

Können Sie ein Beispiel nennen?

Über viele Jahre war zum Beispiel Citalopram das in der Schweiz wahrscheinlich meistverordnete Antidepressivum. Dann wurde das chemisch identische, aber linksdrehende Escitalopram erfunden. Das bringt kaum Vorteile, ausser ein neues Patent, das mehr Geld bringt. Citalopram gibt es mittlerweile als Generikum, dort ist das Patent abgelaufen.

Aber in der Fachinformation steht, dass Escitalopram schon nach der ersten Therapiewoche «einen statistisch signifikanten Unterschied» bewirkte, der mit Citalopram nicht erzielt wurde.

Es sind nur fünf Studien veröffentlicht worden, bei denen das neuere Escitalopram mit dem älteren Citalopram verglichen wurde. Sie zeigen überwiegend, dass Escitalopram dem älteren Mittel nicht unterlegen ist. Die Unterschiede beider Wirkstoffe sind in den meisten Studien sehr bescheiden. Solche kleinen Unterschiede können auch anders zu Stande kommen.

Wie denn?

Wenn in einer Versuchsgruppe mehr Individuen sind, die den Wirkstoff auf Grund ihrer Gene rascher abbauen, dann ist es unvermeidlich, dass diese Gruppe schlechter abschneidet.

Aber den Arzneimittelbehörden, die neue Medikamente zulassen, müssten «Scheininnovationen» doch auffallen? Und ausserdem wird ein höherer Preis für ein neues Medikament von den Behörden nur genehmigt, wenn der Mehrwert belegt ist.

Die Schweizer Arzneimittelbehörden lassen grundsätzlich alles zu, was wirksam und verträglich ist. (Über die Kassenzulässigkeit wird von einer anderen Instanz entschieden.) Leider werden immer noch Studien mit Placebos durchgeführt, wenn man ein neues Medikament mit einer bekannten, wirksamen Behandlung vergleichen könnte. Bei der entzündlichen Darmerkrankung Colitis ulcerosa zum Beispiel verfügt man über ein gut untersuchtes Mittel, dessen Wirksamkeit nachgewiesen ist. Es ist daher nicht richtig, wenn hier ein Konkurrenzpräparat gegen ein Placebo getestet wird. Das wird aber gemacht.

Kennen Sie weitere Beispiele?

Bei der Schuppenflechte wurden die neuen, teuren Biologika bisher konsequent nur im Vergleich mit Placebo getestet. In keiner Studie wurden sie mit Methotrexat verglichen, das lange bekannt ist. Offensichtlich wird das von den Behörden akzeptiert. Ich habe oft den Eindruck, die Behörden sind nicht für die Bevölkerung da, sondern für die Firmen.

Da könnten die Mediziner doch gegensteuern. Warum geben die Spitalärzte denn den teuersten Magensäure-Blocker ab?

Das frage ich mich auch. Im Fall der Protonenpumpenhemmer werden in den Spitälern so konsequent 40 Milligramm Nexium verordnet, dass sich der Verdacht aufdrängt, sie erhalten Rabatte.

Nachdem 2002 das neue Heilmittelgesetz in Kraft trat, hat man der Pharmaindustrie vorgeworfen, dass sie den Spitälern keine Rabatte mehr gewähre. Jetzt werfen Sie ihr das Gegenteil vor. Wenn Ihre Patienten Ihnen vertrauen, sollte es doch kein Problem sein, nach der Entlassung aus dem Spital auf preiswertere Magensäure-Blocker zu wechseln?

Das Spital hat eine gewisse Autorität. Diese als Hausarzt zu überwinden ist keineswegs einfach. Zum Beispiel musste eine ältere Patientin wegen eines akuten Magengeschwürs ins Spital. Beim Austritt erhielt sie 2-mal 40 Milligramm Nexium. Sie zu überzeugen, dass ein anderes Medikament mit anderem Namen und anderem Aussehen genauso gut ist, war nicht so einfach, auch wenn sie mir grundsätzlich vertraut.

Wie viel könnte gespart werden, wenn in den Praxen statt des teureren Magensäure-Blockers für zirka vier Franken pro Tag einer für gut zwei Franken verordnet würde?

Die Verkaufszahlen werden sehr diskret behandelt, deshalb ist das schwer zu schätzen. Aber es dürfte in die Millionen gehen. Protonenpumpenhemmer sind sehr gebräuchliche, wirksame und gut verträgliche Medikamente.

Warum kümmern Sie sich als Hausarzt eigentlich um die Kosten?

Wir Hausärzte arbeiten nicht im luftleeren Raum. Die Ressourcen sind begrenzt. Ich bin dafür, das Wohl des individuellen Patienten über alles zu stellen. Wenn ich dieses Wohl aber mit einer kostengünstigeren Therapie genauso gut sicherstellen kann, ist eine teurere Behandlung nicht zu rechtfertigen – ausser, man arbeitet für den eigenen Geldbeutel und will teure Arzneimittel abgeben.

Was raten Sie den Patienten?

Wenn immer möglich, sollte man sich an bewährte Substanzen halten, mit denen die Medizin jahrelange Erfahrung hat. In der Regel sind diese als Generikum auch kostengünstiger.

* Etzel Gysling ist Facharzt für Innere Medizin sowie Klinische Pharmakologie und Toxikologie in Wil SG. Er gibt die unabhängigen Fachzeitschriften «pharma-kritik» und «infomed-screen» heraus.